1.

民雄國小 106學年度學生騎腳踏車申請表

本人因為居家距離學校較遠且無法親自接送，同意就讀

     年     班 座號：           學生姓名：              騎腳踏車上學。在此期間願意遵守配合學校所規定之以下安全措施：   （能遵守者打 ٧ ）

□          1. 確實配戴腳踏車專用安全帽。

□          2. 隨時做好安全檢修，定期車輛保養，並配上車鎖。

□          3. 配合學務處之「腳踏車安全檢查」。

□          4. 不抄捷徑、田埂小路，不並排騎車、絕不雙載。

上放學路程，若因不遵守交通規則而受傷，願自行負責。

此致嘉義縣立民雄國小學務處

導師簽章：                   

家長簽章：                               

住家地址：                                                         

聯絡電話：                     

 經學校相關人員核章後，發予自行車停車證，如有重大違規情事，學校有權利予以取消。

承辦人：               學務主任：                     校長：

腳踏車安全檢查

應遵守事項

（一）、騎乘腳踏車時，應遵守道路交通標誌、標線、號誌之指示，並服從執行交通勤務警察之指揮。

（二）、騎乘腳踏車應在劃設之慢車道上靠右依順序行駛，在未劃設慢車道之道路，應靠右側路邊行駛。

（三）、騎乘腳踏車不得侵入快車道或人行道行駛，並不得在禁止穿越地段穿越道路。

（四）、在道路交通法令上對不同車種及道路，都有規定行駛最高速率。

2.

民雄國小 106學年度  學生乘坐公車申請表

申請日期：                 

本人因為居家距離學校較遠，但因有公車到達，同意就讀

     年     班    座號：         學生：             乘坐公車上下學。並願意遵守配合學校所規定之以下安全措施：   （能遵守者打 ٧ ）

□          1. 確實於公車站牌內等候，並遵守相關交通規則。

□          2. 不於等公車時，嘻鬧遊玩，或做出不安全行為。

□          3. 於乘坐公車時，能遵守相關禮節，不做出有損校譽之行為。

□          4. 放學後，一律先行回家，或向家長報備後才可離家活動。

若因不遵守相關規定而導致傷害，願自行負責，並接受校規處罰。

此致嘉義縣立民雄國小學務處

 導師簽章：                   

家長簽章：                   

            住家地址：                                                         

聯絡電話：                     

經學校相關人員核章後，發予公車路隊證，如有重大違規情事，學校有權利予以取消。

承辦人：                  學務主任：                     校長：

3.

民雄國小 106學年度 學生因特殊原因無法配合學校規定 申請表

申請日期：            

本人子女     年      班 座號：            姓名：                 

因為                                                                 無法配合             (請填代號)學校相關規定，特此證明。

如學生欲申請之事由為 1.2.3 項者，請家長自行負賣子女接送安全之事宜

家長簽章：                     

            住家地址：                                                         

聯絡電話：                     

申請事由：

1.因故無法準時於7點30分前上學者。

2.因故無法參加12點40分或15點50分後3-6年級統一放學，需提前離校者。

3.因故無法參加學校其他作息活動者。

4.因故無法配合學校相關規定者。

5.因特殊需求，需攜帶手機到校。(但未經許可，不可於上課時在校內使用)

特別注意：經學校相關人員核章後，發予證明，如有重大違規情事，學校有權利予以取消。

申請人導師：          承辦人：          學務主任：           校長：